Veuillez remplir ce formulaire avant chaque consultation du Centre de vaccination de l'ICH. 

Formulaire de vaccination voyageur

Coordonnées

Numéro postal

Voyage

Durée du séjour en jours

Questionnaire médical

Veuillez prendre connaissance des informations suivantes :

Les vaccins que vous êtes susceptible de recevoir sont, a priori, tous bien tolérés. Durant les jours qui suivent la vaccination, environ 5-10% des patients ressentent une légère douleur à l’endroit de la piqûre et/ou souffrent d’une légère augmentation de la température. Des réactions locales et des accès de fièvre plus prononcés sont rares. Pour des raisons juridiques, nous devons toutefois vous informer qu’un risque très faible de réactions secondaires graves (réaction allergique non prévisible, paralysie, lésions d’organes, …) est lié à tout acte de vaccination. Ce risque est, dans tous les cas, beaucoup plus faible que le risque encouru lors de la contraction de la ou des maladie(s), parfois mortelle(s), que le vaccin cherche à prévenir. Nos conseils de vaccinations se fondent toujours sur une prise en compte rigoureuse des risques liés à la maladie ainsi que des réactions secondaires potentielles imputables au vaccin.